現金化・ショッピング枠現金化・クレジットカード現金化はEXCEL CashBack

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(※)が付いている項目は必ずご記入ください。

お名前　※

フリガナ

生年月日　※

年

月

日

ご年齢

才

性別　※

男性

女性

ご利用コース　※

８分プラン

プラン１

ご利用回数　※

初回

以前にも利用したことがある

ご利用のクレジットカード　※

※	取扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、JCB・VISA・MASTER提携カードであればご利用頂けます。

★ご注意★　シティバンクカード、ＴＳキュービックはご利用頂けません。

クレジットカード名義　※

クレジットカードの
ショッピング枠残高　※

未確認

確認済み

円

★ご注意★
現時点での正確なショッピング枠の残高を確認する場合には、カード会社から発送されるご利用明細書ではなく、「カードの裏面に記載されているお電話番号」か「カード会社のホームページ」でご確認下さい。
お申込み頂く前に必ずご確認下さい。
なお通常、ご利用限度額は「ショッピング枠」と「キャッシング枠」の合計の金額となっておりますので、ご利用限度額から「ショッピング枠と「キャッシング枠」のご利用済み金額を差し引いた残りの金額が現時点での正確なショッピング枠の残高となります。
ご確認の際はご注意下さい。

お申込み金額　※
(決済金額)

円

※10,000円単位でお申込み頂けます。

Eメールアドレス　※

例:info@excel-cash.com(半角英数文字)

※確認のため、もう一度記入して下さい。

例:info@excel-cash.com(半角英数文字)

ご自宅電話番号　※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須）

例:03-1234-5678(半角英数文字)

携帯電話　※
（ご自宅電話番号・携帯電話番号のどちらか必須）

例090-0000-0000(半角英数文字)

ご希望連絡先　※

ご自宅	携帯	その他	【連絡先電話番号】

			例:0120-123-456 (半角英数文字)

★ご注意★　電話によるご本人様確認をさせて頂いておりますので、必ずご本人様と連絡が取れる電話番号をご入力下さい。商品の発送は、ご本人様確認をさせて頂くまで保留となります。当社営業時間内に折り返しお電話しますので、お申込み後はご連絡が取れるようにお願いします。

ご希望お届け先　※

ご自宅

その他

ご希望のお届け先住所　※

〒
	例123-4567		例 : 東京都


例 : 渋谷区代官山町１-○-○		例 : ○○ビル○F

キャッシュバック　※
お振込み先銀行

銀行名
支店名
種別	普通当座
口座番号
口座名義
※よくご確認のうえカタカナで入力してください。
★ご注意★キャッシュバックのお振込み先のネット系銀行のご指定はご遠慮下さい。

確認事項　※

(1)

｢当社オリジナル商品利用規約｣に同意する。

YES

(2)

ご利用のクレジットカードの名義人は、お客様の本人名義ですか？

YES

(3)

ご指定の銀行口座名義人は、お客様の本人名義ですか？

YES

(4)

( 2 )と( 3 )は、同一名義人ですか？

YES

(5)

当社から発送した商品がお客様のご都合（カード残高不足の場合も含む）により受け取られず当社に返送された場合は、往復の送料・代引き手数料・梱包料等の実費分（5,000円）をお客様にご負担頂くことになりますがよろしいですか？

YES

アンケート

エクセルは、どこでお知りになりましたか？

今回ご利用のクレジットカード以外でお持ちのカードは？（複数回答ＯＫ）

JCB	VISA	MASTER
オリコカード	セゾンカード	OMCカード
KYODOカード	KCカード	ポケットカード
イオンカード	AJカード	ライフカード
アプラススカード	CFカード	アメリカンエキスプレス
UCカード	UFJカード	DCカード
日本信販（NICOS）	その他

ご質問・ご要望

※ご質問・ご要望がございましたら、記入下さい。

★ご注意★
2枚以上のカードで複数口のお申込みをする場合は、追加カード分の「ご利用コース」「カードの種類」「カードのショッピング枠残高」「お申込み金額」をご入力下さい。

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。